首页 > 药物警戒不良反应报告

药品不良反应:合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。

* 报告者姓名: * 报告日期:
* 手机号码:  * 患者姓名:
* 患者年龄:  * 患者性别:  男     女
* 民族:    * 发生地点(医院/诊所):
* 原患疾病:  * 不良反应时间:
既往药品不良反应/事件: 不详
家族药品不良反应/事件: 不详
相关重要信息: 吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 过敏史 过敏史 其他


* 药品名称: * 产品批号:  
* 规格:   * 剂型/给药途径:
* 生产厂家:  

* 不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况

* 不良反应结果: 是否同意随访: 同意   不同意

备注:

1、药品名称包括怀疑药品、并用药品,其产品批号、规格、剂型、给药途径、生产厂家等按对应顺序填写。

2、“*”为必填内容,其他内容尽量填写。

3、不良反应/事件过程描述格式:何时出现何不良反应,何时停药,采取何措施,何时不良反应痊愈或好转。